¿La oclusión mutuamente protegida es un objetivo en ortodoncia?

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Para algunos puede resultar una verdadera herejía plantear semejante pregunta.  Pero justo esa es la intención del blog: cuestionar conceptos que muchos dan por hechos sólo porque fueron aprendidos como verdades y siguen siendo repetidos en la mayor parte de publicaciones.  

No es nuestra intención desautorizar el concepto. Pero sí consideramos que es muy importante conocer el origen y la aplicación real de los principios que rigen dicha idea, ampliar nuestro criterio y sobre todo escuchar lo que dicen las otras formas de pensar, sobre todo porque el mundo de la ortodoncia trabaja sobre bocas con denticiones naturales, las mismas que se organizan en esquemas oclusales de acuerdo a la función y no de acuerdo a la forma de pensar de quien las pueda reconstruir, que es lo que suele ocurrir en los casos de rehabilitación.

Para poder formar opinión, es necesario que repasemos todo lo que se dice respecto a las alternativas de los contactos en dinámica, sin fanatismos. Hemos tenido oportunidad de escuchar la defensa a ultranza que se puede hacer de una u otra forma de pensar. Los defensores más enfervorizados de tal o cual escuela, muchas veces pierden la perspectiva al dedicarse a “no dar su brazo a torcer” en lugar de enfocarse a comprender la individualidad de los casos y las diferentes influencias genéticas y ambientales a las que estos pueden estar expuestos.

Oclusión y función

El esquema oclusal más difundido: desoclusión por los caninos en lateralidad

Sin duda, por formación universitaria y por difusión del concepto, muchos pueden creer que no existe una alternativa mejor. De hecho, los cursos de formación al respecto, se imparten por lo general como prerrequisito de los cursos de rehabilitación, área en la cual es lógico priorizar el cuidado de las caras oclusales posteriores reconstruidas, ante las direcciones y niveles de fuerza inconvenientes a las que estas serían expuestas durante el bruxismo.

La vorágine de información a la que estamos expuestos hoy en día, con su fuerte devoción por la estética, sigue la misma premisa.

Ante esto, para muchos puede resultar sorprendente enterarse de la realidad: el esquema oclusal menos frecuente encontrado en denticiones naturales es el de la desoclusión por caninos. Aclaremos aquí que este hallazgo es contundente, sobre todo, dentro de los rangos de movimiento menores, entre 0.5 y 1 mm de distancia en relación a la MIC (la desoclusión que tendrían que provocar los caninos al desplazar la mandíbula lateralmente con contacto debería ser COMPLETA E INMEDIATA para obtener las ventajas que supone este esquema oclusal).

Weinberg (1961), Bohl (1976), Rinchuse y Sassouni (1983), Gazit y Lieberman (1985), Tipton y Rinchuse (1991), Woda (1987), Ogawa (1998) por mencionar algunos, muestran que la oclusión bilateralmente balanceada (contactos tanto en el lado de trabajo como en el lado de balance durante la lateralidad) es la situación interarcada que se observa de forma mayoritaria en la población con dentición natural. En general coinciden que la desoclusión por caninos y la función de grupo raramente existen, siendo la regla general de la población actual la presencia de contactos en balance (mediotrusivos) que acompañan bilateralmente la función de grupo laterotrusiva.

lateralidad

Ventajas de la desoclusión por caninos

Si tenemos que resumir el fundamento de este concepto, la explicación pasa por la actividad de los mecanorreceptores periodontales, que son capaces de informar al sistema de la presencia o no de contactos posteriores. Las ideas de Angelo D’Amico , artífice y promotor de esta escuela (1958) encontraron su mejor sustento científico en los trabajos realizados con electromiografía.

Tal vez el más representativo de estos estudios es el de Williamson, quien publica en 1983 un estudio sobre la actividad de los músculos masetero y temporal sobre una muestra de cinco mujeres, cuatro de ellas con historia de disfunción. Empleando tablillas oclusales (splints) creó las condiciones para simular dos esquemas de contacto diferente en movimientos de lateralidad, uno con contacto y otro con desoclusión posterior, durante todo el recorrido. El resultado fue contundente: cada vez que existe separación de las piezas posteriores por el efecto desoclusor del canino del lado de trabajo, la actividad muscular decrece notoriamente, sobre todo en el lado de balance. En el lado de trabajo también baja la actividad y sólo es el masetero de ese lado el que mantiene un poco más de actividad, disminuyendo su contracción, para sostener el contacto con el antagonista. Este efecto de mayor actividad contráctil, ocurría tanto ante contacto directo entre piezas posteriores antagonistas como cuando de por medio se encontraba manteniendo el contacto, el intermediario oclusal (splint).

Estos trabajos lo que hicieron fue simplemente demostrar con registros lo que empíricamente podía evidenciarse al estudiar la masticación: cuando la consistencia del alimento es lo suficientemente fibrosa como para generar mayor presión sobre las caras oclusales posteriores, la contracción de los músculos elevadores aumenta para lograr desmenuzarlos. Es algo propio de los automatismos que supone el proceso masticatorio.

Durante la parafunción, la situación es semejante: donde sea posible el contacto posterior ante los movimientos de lateralidad o protrusión, la contracción aumentará al punto de encontrarse facetas de desgaste en esas superficies en todos los casos.

Desoclusión por caninos

Probabilidad de desgaste de las piezas dentarias

Debemos aquí subrayar algo que siempre es necesario: las piezas dentarias no se desgastan  por masticar. Prácticamente no toman contacto durante el proceso masticatorio, gracias a la impresionante precisión del mecanismo neuromuscular que está entrenado para eso, además de protegido por los mecanismos reflejos propios del sistema que son capaces de detener la actividad de forma brusca ante algún contacto intenso e imprevisto.

Es durante las actividades parafuncionales como el bruxismo o algún hábito nocivo como morder algún objeto que las piezas podrían recibir fuerzas capaces de afectarlas en estructura (desgastes, fracturas, abfracciones) o en posición (las recidivas en ortodoncia son un ejemplo de ello al exponer a las piezas a una nueva posición sin haber comprobado su equilibrio con la oclusión estática y dinámica)

Ventajas de los contactos múltiples en dinámica

El esquema diametralmente opuesto al de la desoclusión por caninos sería la llamada “oclusión bilateralmente balanceada”. Sí, la misma que escuchamos al hablar de prótesis completas.

Según este esquema, las piezas no dejan de tener contacto al pasar de la posición de máxima intercuspidación al ir cambiando la posición mandibular lateralmente a derecha o izquierda. Idealmente, según esta visión, mantienen contacto todas las piezas tanto las del lado de trabajo como las del lado de balance, a excepción del canino de balance.

Uno de los defensores y promotores más destacado de este esquema oclusal, en lo últimos tiempos, es el español Pedro Planas. Autor de la escuela denominada “Rehabilitación Neuro Oclusal”, fundamenta su propuesta en los muchos beneficios que se encuentran en las personas que llevan este esquema en forma natural en sus bocas. Los estudios de oclusión dentaria realizados por sus seguidores sobre cráneos y poblaciones alejadas que mantienen costumbres rudimentarias mostraron niveles prácticamente inexistentes de enfermedad periodontal, arcadas dentarias bien desarrolladas con menores índices de maloclusión, menor incidencia de caries y de problemas de ATM.
La explicación pasa por los beneficios del movimiento mandibular amplio e intenso que permite el esquema oclusal descrito, en el cual las fuerzas correctamente distribuidas, cosa que se da en forma natural, si bien generan desgaste de las piezas, lo hacen de forma gradual, teniendo lugar el concepto de cambio constante de la oclusión. Según Planas, el movimiento amplio del cóndilo de balance en las lateralidades estimula a crecer a la mandíbula de ese lado en sentido anteroposterior, mientras que la mayor intensidad de contacto en el lado de trabajo estimula el engrosamiento mandibular y la expansión maxilar de ese lado, con una tendencia de presión hacia arriba del maxilar de ese lado, condiciones que pueden generar asimetrías con todas estas características ante cuadros de masticación y bruxismo unilateral.

Naturalmente la expectativa de un caso óptimo es la función alternada derecha-izquierda, con lo que se conseguiría un crecimiento facial simétrico, con todas las ventajas descritas.

Oclusión bilateralmente balanceada

 

Papel que juega la ortodoncia en la definición de los esquemas oclusales

Es evidente que cualquier alteración sobre las superficies oclusales será capaz de cambiar el esquema de contacto que trae el paciente, sea con tratamientos de ortodoncia, rehabilitación o limitados tratamientos restauradores.

Debemos recordar que las posiciones dentarias son determinadas durante los años de crecimiento y maduración de las funciones. Que en el tiempo factores como el crecimiento residual, hábitos parafuncionales como el bruxismo y los tratamientos odontológicos mencionados serían los únicos responsables de alterar dichas posiciones y con ello los esquemas de contacto.

Así es como se dan las posiciones dentarias. De un modo gradual por influencia de todos los factores mencionados. Al practicar un tratamiento de ortodoncia, tendrán lugar cambios de posición muy importantes capaces de cambiar por completo los contactos en estática y dinámica y allí está el gran reto: buscar el mejor esquema posible que esté en equilibrio con las influencias musculares y con los contactos dentarios que tendrán lugar durante la función y el bruxismo.

El reto es mayor aún al comprender la individualidad de cada caso: los factores genéticos y ambientales a los que están expuestos,  que se reflejan en el estado inicial de la oclusión y el modo en que son tolerados, mostrando niveles óptimos de adaptación o situaciones patológicas de diferente grado que nos marcarán objetivos diferentes para cada caso.

Por tanto, creemos que no existe un solo esquema oclusal como objetivo de tratamiento para todos los casos, como muchas escuelas pretenden imponer sólo por no complicarse con el tema y enfocarse más en la fase mecánica que finalmente es la que comercialmente impulsa a la ortodoncia. Factores como la edad del paciente y el modo en que tolera su estado oclusal inicial, serán determinantes para la toma de decisiones. A partir de allí la construcción de la fase mecánica será consecuencia de esta importante decisión inicial.

 

 

Bohl , Charles F. The Analysis and Classification of Tooth Contacts in Non-extraction Orthodontic Angle Class I Occlusions. Theses and Dissertations  Loyola University Chicago. 1976

D’Amico, A. The canine teeth: normal functional relation of the natural teeth of man. J. S. Calif. Dent. Assoc.26:6-23, 1958.

Gazit, E. & Liebermann, M. A. Occlusal contacts following orthodontic treatment. Angle Orthod.,

55:316-20, 1985.

Okeson, Jeffrey P. “Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares”. Séptima edición. 2013. Elsevier

Ogawa, T. Koyano K. Pattern of occlusal contacts in lateral positions: Canine protection and group function validity in classifying guidance patterns. J Prosthet Dent.  1998 July: 80:1; pp 67 – 74.

Planas, Pedro. “Rehabilitación Neuro Oclusal (RNO)”. Segunda Edición. 2000. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.

Rinchuse, D. J. & Sassouni, V. An evaluation of functional occlusal interferences in orthodontically treated subjects. Angle Orthod., 53:122-30, 1983

Tipton, R. T. & Rinchuse, D. J. The relationship between static occlusion and functional occlusion in a dental school population. Angle Orthod., 61:57-66, 1991.

Weinberg, L. A. The prevalence of tooth contact in eccentric movements of the jaws. J. Am. Dent. Assoc., 62:402-6, 1961

Williamson, E. H. & Lundquist, D. O. Anterior guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J. Prosthet. Dent., 49:816- 23, 1983.

Woda A, Gourdon AM, Faraj M. Occlusal contacts and tooth wear. J Prosthet Dent. 1987 Jan;57(1):85-93.

Richard Landers

Richard Landers

Soy autor y fundador de este blog. Docente de la especialidad de Ortodoncia y Ortopedia maxilar, clínico exclusivo en el área, runner y ahora blogger.
Este 2019 cumplo 26 años de docente.
Ante la responsabilidad que implica participar de la formación de profesionales dentro de la especialidad, es que surge la idea de escribir este blog, consciente de que la verdad aceptada hoy puede ser discutida mañana pero convencido de que el filtro del razonamiento crítico es capaz de generar argumentos capaces de perdurar en el tiempo.
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