A pesar de que la fase de tratamiento, más específicamente la técnica fija ortodóncica, es la que mayor entusiasmo genera en muchos profesionales, no cabe duda que es la fase de diagnóstico la clave para alcanzar los mejores resultados.
Porque lo primero que hay que saber es el “qué hacer”. Luego viene el “cómo hacerlo”.
Hemos elaborado una lista de preguntas frecuentes con respecto a esta primera fase que iremos presentando una a una. De seguro que la lista quedará corta pero intentaremos poner aquí las más importantes.
Demás está decir que las respuestas no aspiran a convertirse en verdades absolutas, sólo representan la opinión del autor. En realidad, cualquiera que pretenda resolver un cuestionario como este, sólo tiene esa opción. Pero queremos compartir de alguna manera, las conclusiones a las que hemos llegado tras más de 20 años de ejercicio de la especialidad, tiempo en el que también tuvimos momentos de gran entusiasmo por determinadas “filosofías”, “disciplinas “o más claramente “técnicas” de tratamiento. Sin duda, los intereses comerciales representan la mayor interferencia en la búsqueda de información por parte de los profesionales.
Evidentemente, muchas respuestas ameritarán discusión. Esperamos eso en la sección comentarios.
Empecemos:
¿Los casos deberían terminarse en relación céntrica?
Si nos limitamos a tomar como concepto de relación céntrica aquel estribillo que habla de “la posición más alta, anterior y media del cóndilo en relación a la cavidad glenoidea…”, la respuesta debería ser no.
Si tomamos el concepto más completo que continua: “…con el disco adecuadamente interpuesto”, que en realidad es la parte más importante de esa tan difundida definición, entonces la cosa cambia, pues pone en juego la evaluación de la posición discal y su posible y bastante frecuente desplazamiento que en la mayoría de casos se puede evidenciar por el salto de la articulación, ruido articular, cambio en la trayectoria de apertura y cierre, hasta molestia y dolor en algunos casos.
Esas referencias clínicas, sí nos permiten evaluar posición discal.
La posición condilar, de la que habla la primera parte de la definición, es en cambio una ilusión, pues no la podemos apreciar clínicamente por más técnicas de manipulación y deprogramación que se hayan desarrollado al respecto. Esta sólo podría ser vista por medio de imágenes, tomografías o resonancia magnética, las que serían además innecesarias si lo único que quisiéramos verificar fuera eso, tomando en cuenta que (según los estudios hechos al día de hoy con ese tipo de auxiliares diagnósticos) las articulaciones sanas no se caracterizan necesariamente por tener sus cóndilos mandibulares en esa tan mencionada posición (Isberg, 2006).
Una de las propuestas más interesantes que creemos haber escuchado al respecto es la del Dr. Sadao Sato, quien considera a la llamada relación céntrica sólo como una “posición de referencia”. Como un punto de partida para estudiar las ATM por ser repetible. Pero él agrega otros dos conceptos más, que son dos posiciones diferentes: “posición terapéutica referencial” y “posición terapéutica final”, proponiendo como opción cambiar la posición mandibular como objetivo de tratamiento, si es que esto fuera conveniente.
Evidentemente, el enfoque de Sato va de la mano y apoyado por la ortopedia funcional de los maxilares que basa su filosofía en la capacidad de adaptación de las ATM, soportada por abrumadora evidencia clínica.
Es claro que se trata de un cuestionamiento que pone en juego la “filosofía de tratamiento”. Algunos, muy influenciados por la escuela de Roth, seguramente podrán pensar en dirección opuesta. Buscando incluso deprogramar al paciente previo al tratamiento empleando placas interoclusales. No debemos olvidar que dichas placas y cualquier técnica de manipulación sólo pueden reposicionar a los cóndilos, no a los discos. Y si los discos se encuentran desplazados, todas las técnicas que buscan la posición más alta del cóndilo lo que conseguirán será complicar más el estado de las ATM.
Por eso debemos evitar estandarizar nuestros protocolos de tratamiento, aún en la fase diagnóstica. No podemos estar en piloto automático y aplicar el mismo tipo de deprogramadores a todos los pacientes.
Pretender llevar a una posición específica a los cóndilos mandibulares de todos los casos, sólo por seguir fielmente una doctrina sostenida más por «opiniones autorizadas» (e interesadas diríamos) que por evidencias científicas, desarmando engranajes oclusales que han demostrado funcionar en el paciente saludablemente, resulta ser una opción bastante cuestionable y difícil de implementar. Se trata además de una decisión clave pues de ella dependerá hasta la posición de la aparatología a emplear.
La evaluación adecuada del caso nos llevará siempre por el mejor camino.
Isberg. A. “Disfunción de la Articulación Temporomandibular”. Artes Médicas Latinoamérica. 2006.
Okeson J.P. “Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares”. Séptima edición. Mosby Elsevier. 2013.
Dawson, P. “Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM”. AMOLCA. 2010
Sato.S. “A Treatment Approach to Malocclusions Under the Consideration of Craniofacial Dynamics”. Meaw Publishing House. 2001
Ruf, S. Pancherz H. “Temporomandibular joint remodeling in adolescents and young adults during Herbst treatment: A prospective longitudinal magnetic resonance imaging and cephalometric radiographic investigation”. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Jun;115(6):607-18.
Este 2020 cumplo 27 años de docente.
Ante la responsabilidad que implica participar de la formación de profesionales dentro de la especialidad, es que surge la idea de escribir este blog, consciente de que la verdad aceptada hoy puede ser discutida mañana pero convencido de que el filtro del razonamiento crítico es capaz de generar argumentos capaces de perdurar en el tiempo.
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Totalmente de acuerdo.
Att.
Mg CD: Felix Rojas
“posición terapéutica referencial” ¿ = Posición condilar y discal inicial?
y “posición terapéutica final”
Me gustan y convencen mucho ambos conceptos; el desarmar engranajes oclusales que han demostrado funcionar en el paciente saludablemente, resulta una opción bastante cuestionable y difícil de implementar y más aún de superar.
Saludos Dr. Richard
Gracias por tu comentario Jorge. Comprendiendo que la mandíbula tenderá a acomodarse en la máxima intercuspidación, por ser la posición más estable espacialmente, queda clara la importancia de nuestro rol como odontólogos: cada intervención con restauraciones, rehabilitación protésica u ortodoncia, será capaz de reubicarla en los tres planos del espacio, para bien o para mal.
Sato llama “posición terapéutica referencial” a la posición mandibular objetivo de tratamiento. La “posición terapéutica final” vendría a ser un replanteamiento, muy cerca de la anterior, decisión tomada ante el progreso del tratamiento y observando la respuesta del paciente.
Un gran abrazo