Ortodoncia y curvas de oclusión

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Existe una frase ciertamente popular que dice “la boca aguanta todo”, haciendo referencia a esa capacidad de adaptación y tolerancia que por lo general puede mostrar el sistema estomatognático, de la que suele abusar algún tipo de “odontología apurada” (llamémosla de alguna manera).
No es necesario recalcar, a esta alturas, que existen ciertas consideraciones anatómicas y fisiológicas que deben respetarse cada vez que se pretende instaurar un tratamiento odontológico. Lo que tendríamos que preguntarnos, ante nuestro natural entusiasmo dirigido a las novedades y facilidades de la aparatología actual, es ¿realmente la ortodoncia que ejecutamos toma en cuenta estas consideraciones?, y de ser negativa la respuesta… ¿hemos analizado cuáles podrían ser las consecuencias de eso?

 

 

Evidentemente se trata de un campo amplio que no podríamos revisar por completo en un solo artículo, así que intentaremos tocar los puntos más importantes en diferentes entregas, sobre todo aquellos que encuentran más controversia con ciertas afirmaciones que provienen de fuentes ortodóncicas.
Empezaremos con uno que suele generar muchas preguntas: las curvas de oclusión.

Se habla mucho de la curva de Spee en ortodoncia, incluso se plantea como un objetivo general aplanar la curva de Spee. Se han desarrollado formas de medir la cantidad de milímetros que consumiría dicho aplanamiento. Muchos promueven la inclusión de las segundas molares desde el principio del tratamiento dentro de la aparatología para lograr dicho objetivo. Pero… ¿la curva de Spee tiene alguna finalidad?, ¿acaso no se forma producto de la función durante el crecimiento de la cara?, en todo caso ¿a qué llamamos realmente curva de Spee?
Vayamos por partes. La idea de aplanar la curva de Spee en ortodoncia lleva mucho tiempo. Probablemente dicha intención toma mayor fuerza a partir de la publicación de “Las seis llaves de la oclusión normal” de Andrews[1] en 1972, artículo en el que se presentan las seis características comunes encontradas en 120 oclusiones ideales. Más tarde Roth[2] complementa la idea: propone como objetivos de tratamiento alcanzar las seis llaves de la oclusión de Andrews como descripción estática y en dinámica lograr las características de la oclusión mutuamente protegida.
Sin embargo, es necesario aclarar que las voces de corrección para la curva de Spee, vienen desde mucho antes y están dirigidas a tratar la extrusión de los incisivos inferiores en las mordidas profundas, tal como lo propone Tweed[3] quien preocupado por la posible vestibuloversión de dichas piezas en la intención de nivelación propone emplear elásticos de clase III junto con dobleces de segundo orden a modo de tip-back en las piezas posteroinferiores.

Muchos son los artículos que a partir de esa intención, se preocuparon por medir el problema de espacio a generarse ante dicha nivelación desde Baldridge[4] que determina una fórmula a partir de un trabajo con troquelado de modelos, pasando por los mismos seguidores de la Escuela de Tweed[5] [6], seguidores del sistema segmentario de Burstone[7] preocupados en optimizar la mecánica de intrusión del segmento anteroinferior, estudios hechos sobre casos tratados[8], hasta estudios hechos con sofisticados aparatos de medición[9] y modelos matemáticos de precisión[10].

La confusión se ha instaurado en la medida que no queda claro el objeto de la corrección a realizar, si sólo se trata del problema anterior a nivel de extrusión de incisivos o involucra la parte posterior de la curva.
Okeson[11] al explicar los determinantes de la morfología oclusal aclara el efecto de la posición de la curva en relación a la dentición: si la curva se manifiesta en el segmento posterior por posición de los molares o si esta se presenta acentuada por extrusión de incisivos, importante y antagónica diferencia para determinar la probabilidad de interferencias durante el movimiento mandibular.
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Recurriendo al origen del concepto, debemos decir que F. Graf Von Spee[12] describe la curva que se forma desde el vértice del canino inferior siguiendo las puntas de cúspides vestibulares de premolares y molares hacia distal, sin involucrar incisivos. Posteriormente dicho concepto se amplía al sector anterior[13] probablemente con la intención de considerar el estudio de toda la arcada dentaria, planteándose hacer la medición desde la parte más profunda de los premolares a un plano que toque los bordes incisales y las cúspides distales de los últimos molares[14]. Pero esta visión sólo asume un plano del espacio y estaríamos limitando el enfoque aparentemente a la corrección de la extrusión incisiva y/o a la curvatura anteroposterior que va tomando forma a nivel molar.

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Considerar la formación de curvas de modo natural junto con el desarrollo de la oclusión dentaria nos obliga a una observación completa del problema. Wilson[15] al describir la curva frontal que lleva su nombre ya es más enfático al relacionar esta característica con la función de las ATM y luego Monson[16] propone su teoría esférica, a partir del triangulo de Bonwill[17], explicando la formación de la misma como producto de los movimientos mandibulares y del equilibrio muscular, marcando distancia con la observación de Spee a quien considera autor de una teoría “cilíndrica” al tomar en cuenta sólo la curva sagital.

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Años más tarde, siguiendo la idea de Monson de considerar como un solo fenómeno la formación de ambas curvas, la de Spee y la de Wilson, McHorris[18] denomina “espiral dinámico” a esta característica anatómica de las oclusiones adultas, señalando a los cóndilos mandibulares como los controles anatómicos de los movimientos mandibulares, aclarando que las piezas más próximas a dichos centros de control, se verán más influenciadas en su forma y posición que las piezas del sector anterior.
Al margen de la escuela, filosofía o criterio de oclusión ideal que se tenga, la formación de las curvas de oclusión como un evento natural producto de la función y el crecimiento del macizo craneofacial, es un hecho irrefutable. La filosofía de Pedro Planas[19] que propugna la idea de oclusión bilateralmente balanceada como la ideal, es decir, con múltiples contactos en la dinámica, acepta el desgaste de las piezas como un fenómeno fisiológico y demuestra con el seguimiento de su casuística que dichos desgastes siguen los mismos patrones curvos, demostrándose que no se trata de una forma a corregir si no de una característica ligada a la función.

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Ricketts[20] en una interesante secuencia gráfica comparando cráneos de un marsupial primitivo, un primate primitivo, un chimpancé y un hombre contemporáneo muestra cómo la curva de Spee va cambiando su radio de acuerdo a la cabeza del sujeto, pasando la proyección en todos los casos muy próxima a los cóndilos mandibulares.
Y si se quiere una prueba de aplicación práctica, la cefalometría de Bimler[21] en su sistema esférico, demuestra que prácticamente en todos los casos sin patologías como pérdidas dentarias o tratamientos previos, se puede dibujar un círculo que pase sobre las caras oclusales de las piezas posteriores cuya continuidad pasa por el centro del cóndilo mandibular sobre una telerradiografía lateral, proponiendo este sistema como el más adecuado para representar las relaciones entre el equilibrio funcional de los músculos masticatorios, de las ATM y de la interrelación de los arcos dentarios.

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Si bien, puede haber alguna divergencia entre las escuelas y teorías que pretenden explicar la forma y función del sistema estomatognático, todas parecen aceptar la necesidad de las curvas de oclusión como parte natural de la anatomía del sistema.
Intentemos ahora explicar la utilidad de dichas curvas. Si nos detenemos a valorar los movimientos mandibulares durante la función y parafunción, es evidente que tanto para masticar como para bruxar, es el movimiento lateral de la mandíbula el que más se emplea, pues con él buscamos aprehender los alimentos a nivel posterior en un caso y desgastar las interferencias buscando contacto posterior en el otro.

Si bien los gráficos que explican más claramente los llamados factores de la oclusión de Hannau[22] se suelen mostrar en una vista sagital para explicar la influencia de la trayectoria condílea, trayectoria incisiva, plano de orientación y curva de compensación sobre la altura cuspídea, será necesario trasladar esa imagen a lo que sería un corte diagonal de la cabeza capaz de mostrar un plano oblicuo que pase por la ATM y por el canino contralateral, cambiando entonces el nombre de trayectoria incisiva por el de trayectoria canina. 

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Evidentemente en ese corte la trayectoria condílea sería la que desarrollara el cóndilo orbitante o de balance en el movimiento de lateralidad, sobre la zona correspondiente de la eminencia articular del temporal y se notaría claramente la influencia de ese movimiento en los molares del lado de balance, provocando la desoclusión de dicho sector o una forma determinada de contacto si estamos en un esquema oclusal bilateralmente balanceado como el de Planas.

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El canino del lado de trabajo en este caso será el factor de mayor influencia para las piezas que se encuentran contiguas a él, siendo los molares del lado de trabajo los que estarían más expuestos al choque o la interferencia al estar lejos del canino y cerca del cóndilo de trabajo cuyo movimiento por lo general no ayudará a desocluir ese sector.
Es ante ese cuadro que la curva de Wilson funciona como un importante apoyo para equilibrar dicho movimiento: permite que los molares del lado de trabajo salgan sin tropiezo y aunque tuvieran algún contacto, este se daría en conjunto con otras piezas, lo que no generaría trauma oclusal. El lado de balance en cambio estaría aparentemente perjudicado por la disposición de la misma curva en ese lado, situación que debe superar sin mayor problema gracias a la desoclusión generada por el cóndilo de balance cuya influencia es muy alta al estar próximo a dicho lugar.

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Esto explica el diferente grado de curva de Wilson existente en las oclusiones equilibradas[23]: se hace más marcada en las piezas más posteriores, ante la necesidad de desoclusión o contacto parejo en dicho sector, según sea el esquema oclusal del paciente.
Dichas posiciones vienen siendo proyectadas por la naturaleza desde la forma de erupción de las piezas posteriores[24]: las posterosuperiores aparecen con una tendencia a estar inclinadas hacia vestibular y distal, mientras que las posteroinferiores lo hacen hacia mesial y lingual. Al encontrarse en oclusión por primera vez lo hacen sobre un hueso muy joven, y con sólo dos tercios de su tamaño radicular final lo que les permite ser acomodadas por las propias fuerzas masticatorias y bruxísticas, por tanto esa disposición curva que adoptan finalmente es evidente resultado de la propia necesidad del sistema que “acomoda” sus piezas de acuerdo a sus necesidades.
La formación de la curva de Spee no es otra cosa que el reflejo de la curva de Wilson la que encuentra una necesidad diferente de acentuación en la medida que se hace más posterior, de modo que las cúspides vestibulares terminan formando aquella famosa imagen curva vista en el plano sagital.
Queda clara entonces la necesidad de respetar las curvas de oclusión funcionales que se generan en el sector posterior. Debe quedar claro también que todo este tiempo de hablar de aplanar la curva de Spee en ortodoncia tuvo su origen en el tratamiento de la extrusión de los incisivos inferiores, y es allí a donde debe apuntar el objeto de esa supuesta corrección, pues es evidente que es el sector anterior el que está más expuesto a factores externos[25] que en tanto puedan ser eliminados se puede aspirar a un resultado estable del tratamiento.

Habiendo aclarado la importancia del posicionamiento natural que experimentan las piezas posteriores, es necesario que aquí nos cuestionemos sobre la necesidad de cambiar la posición de dichas piezas con ortodoncia. Intentar aplanar la curva a nivel posterior o buscar expandir dichos sectores en busca de espacio son maniobras que definitivamente atentan contra la disposición inicial natural de dichas piezas. El diagnóstico diferencial, la capacidad de saber cuando se puede mejorar una relación de contacto y reconocer también cuando podemos poner en conflicto al sistema, serán los medios que nos orientarán a tomar las decisiones correctas en cada caso.

 


[1] AndrewsLawrence F. “Six Keys to Normal Occlusion”Am JOrthod. 1972; 62:296-309
[2] Roth, Ronald H. “Mecánica de tratamiento para el aparato de alambre recto” en Graber, TM. Swain,BF. “Ortodoncia, Principios generales y técnicas”. Editorial Médica Panamericana.1985
[3] Tweed Charles H.  “A philosophy of orthodontic treatment”. Am J Orthod 1945;31:74-113.
[4] Baldridge DW. “Leveling the curve of Spee: its effect on mandibular arch lengths”. J Pract Orthod 1969;3:26-41.
[5] Merrifield LL. Differential diagnosis with total space analysis”. J Charles Tweed Foundation 1978;6:10-15.
[6] Garcia R. “Leveling the curve of Spee: a new prediction formula”. J Tweed Foundation 1985;13:65-72.
[7] Woods Michael. “A reassessment of space requirements for lower arch leveling”. J Clin.Orthod 1986; 20:770-8.
[8] Ambreen Afzal. Imtiaz Ahmed. “Leveling curve of spee and its effect on mandibular arch length”. Journal of The College of Physicians and Surgeons Pakistan. JCPSP 2006, Vol. 16 (11): 709-711
[9] Braun S, Hnat WP, Johnson BE. “The curve of Spee revisited”. Am J Orthod Dentafacial Orthop 1996; 110: 206-10.
[10] Germane N, Staggers JA, Rubunstein L, Revere JT. “Arch length considerations due to the curve of Spee: a mathematical model”. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 102: 251-5.
[11] Okeson, J.P. “Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares”. Harcourt Brace. Cuarta edición. 1999.
[12] Spee F.G “Die verschiebungsbahn des unterkiefers ann schadel”. Arch Anat.Psysiol.16 (1890) English transl. J.Amer. Dent Ass 100, 1980.
[13] Hitchcock H.P “The curve of Spee in Stone Age man”, Am J Orthod 1983; 84: 248-53.
[14] Dale Jack G. Guía de oclusión: extracciones seriadas”en Graber T. Swain B. “Ortodoncia Principios Generales y Técnicas” Ed.Panamericana  1985
[15] Wilson G H. “The anatomy and physiology of the temporomandibular joint”. J.National Dent.Association. 1921
[16] Monson G S. “Applied mechanics to the theory of mandibular movements”. Dental Cosmos 74: 1039-1053. 1932
[17] Bonwill WGA. “Geometrical and mechanical laws of articulators: anatomical articulation”. Trans Odontol Soc Pennsylvania: 119-133. 1885
[18] McHorris W H. “Occlusion with particular emphasis on the functional and parafunctional role of anterior teeth”. Partes 1 y 2. JCO. Vol. 13, Nº 9 y 10. 1979
[19] Planas P. “Rehabilitación Neuro Oclusal (RNO)”. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A Segunda Edición. 2000.
[20] Ricketts, Robert M..“Lessons from genetics, phylogenetics and comparative anatomy” en “Provocations and Perceptions in Cranio Facial Orthopedics”. RMO. 1989.
[21] De Almeida, Antonio R. “La cefalometría de Bimler en las versiones completa y compacta, con el código de colores” en  Simoes, Wilma A.“Ortopedia Funcional de los Maxilares a través de la Rehabilitación Neuro oclusal” Ed. Artes Médicas. 2004.
[22] Rebossio, A. “Prótesis parcial removible” Editorial Mundi. 1955
[23] Alonso, A. Albertini, J. Bechelli, H. “Oclusión y diagnóstico en Rehabilitación Oral”. Editorial Médica Panamericana. 1999
[24] Figún, Mario.E. Garino, Ricardo.R. “Anatomía odontológica funcional y aplicada”. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. Segunda edición. 1994
[25] Dawson, P. “Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM”. AMOLCA. 2010
Richard Landers

Richard Landers

Soy autor y fundador de este blog. Docente de la especialidad de Ortodoncia y Ortopedia maxilar, clínico exclusivo en el área, runner y ahora blogger.
Este 2019 cumplo 26 años de docente.
Ante la responsabilidad que implica participar de la formación de profesionales dentro de la especialidad, es que surge la idea de escribir este blog, consciente de que la verdad aceptada hoy puede ser discutida mañana pero convencido de que el filtro del razonamiento crítico es capaz de generar argumentos capaces de perdurar en el tiempo.
Richard Landers
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17 comentarios en “Ortodoncia y curvas de oclusión

  1. Excelente explicación doc, sólo una observación siendo acucioso, hay una parte q habla del concepto de espiral en donde señala: "las piezas más próximas a dichos centros de control, se verán más influenciadas en su forma y posición que las piezas del sector anterior" y yo pregunto ¿forma?, no que al erupcionar las piezas ya vienen formadas, o a qué se está refiriendo.
    Gran saludo y siga con las publicaciones.
    Percy Sacco

  2. Acertadísima observación Percy. Es cierto, las formas coronarias originales de las piezas dentarias sólo podrían ser afectadas en el momento de su formación-calcificación, cuando se encuentran intraóseas si es que esto fuera posible, lo que ocurre varios años antes de si quiera estar cerca de erupcionar. La intención de esa parte era explicar cómo las piezas próximas a los cóndilos pueden sentirse más influenciadas en cuanto a su movimiento y su probabilidad de choque con las antagonistas lo que, en tiempos de erupción, permite la ubicación final equilibrada de la pieza cuando no hay inconvenientes. En rehabilitación, esta influencia sí se dice que “determina” la forma de la corona pues allí se está hablando de una corona protésica a la cual determinar su altura cuspídea. En casos de oclusiones con múltiples contactos en dinámica, sí podría haber una influencia en la forma pues el desgaste a darse producto del rozamiento guardaría relación con el patrón de movimiento que enfrenta a las piezas de las zonas más posteriores.
    Saludos y muchas gracias por el aporte Percy.

  3. Lo felicito doctor!!! muy buena explicación de las curvas de oclusión, y sus imágenes son muy buenas, pienso que debemos tener muy en cuenta cuando realizamos un tratamiento ortodoncico, un correcto diagnostico de la clasificación de la maloclusion y no estropear algo que por función es adaptativo ..siga adelante con sus publicaciones , que son de valioso aporte para la especialidad.
    saludos…Veronika Peña.

  4. Muchas gracias Veronika, me has ayudado a redondear las conclusiones. La intención es sacudirnos un poco de esos "automatismos" que a veces adoptamos cuando hacemos ortodoncia, dejándonos llevar por reglas generales que no son adaptables a todos los casos.
    Abrazos

  5. Dr cree posible respetar las características propias de cada paciente de las curvas de oclusión usando la popular mecánica "preprogramada" de arco recto? o sólo se lograría con bracketts 0º y un arco "ideal"? Laura

  6. Frecuente pregunta Laura. Si seguimos muy obedientes las instrucciones del "fabricante" como si se tratara de respetar las proporciones adecuadas para la preparación de algún material de cementación (creo que es de las pocas situaciones en que conviene seguir instrucciones), pues los resultados sí pueden ser diferentes de acuerdo a cada técnica. Si en cambio hacemos lo que corresponde, es decir, tenemos en mente dibujado el final del caso de modo individual para cada paciente y sabemos qué piezas deben moverse y de qué manera, entonces sabremos decidir posiciones o incluso omisiones de brackets y/o tubos según convenga. Al momento de instalar nuestra aparatología nosotros estamos "programando" angulaciones mesiodistales y rotaciones. De acuerdo a las características y dobleces o no dobleces de los arcos que coloquemos decidimos torques y posiciones vestíbulolinguales. Igual sean edgewise, Roth, MBT o prescripción XX. Nosotros mandamos. En algún caso será ventajoso un tubo con prescripción (los superiores tal vez con más frecuencia por el offset distal), otras veces tal vez un edgewise pueda ser lo que más convenga.
    Gracias por darme la idea de seguir con el tema brackets que fue motivo del primer post. Por curiosidad Laura, ¿eres villarrealina?, ayer disfrute mucho de participar en una ponencia en el Congreso de la UNFV e invité a la gente al blog.
    Saludos

  7. Muy cierto Dr. pero creo que cuando se habla de "aplanar la curva" en ortodoncia, en realidad no se distingue entre extrusión posterior/intrusión anterior, produciéndose una combinación de ambas. Sería entonces más correcto hablar de "intrusión del sector ántero-inferior" cuando el caso así lo requiera, según completo diagnóstico. Siendo que no se trata de una forma a corregir sino de una característica ligada a la función, el aplanamiento de la misma sin un correcto análisis del caso, teniendo en cuenta características tipológicas (curvas ligeras en p. maseterinas, marcadas en p. pterigoideas, invertidas en p. temporales) probablemente atentará en contra de la estabilidad de los resultados!! Por cierto, soy de Rosario! Laura

  8. Gracias otra vez Laura por tu participación y aporte. Me da mucho gusto saber que somos varios los que estamos dispuestos a cuestionar reglas establecidas, obedecidas en muchos casos por apuro y confianza en la fuente, más que por convicción de utilidad. Podemos afirmar que, dependiendo del tipo facial, puede llegar a ser muy difícil lograr la intrusión anteroinferior sin mover el sector posterior en el que generalmente habrá que apoyarse, pero teniendo claro el objetivo será más probable alcanzarlo y en todo caso estaremos siempre listos para corregir cualquier reacción indeseada en la zona de anclaje. Saber que tu mensaje llega desde Rosario me ha alegrado mucho y me ha hecho recordar a los buenos amigos rosarinos que hice en mi tiempo de posgrado en la Maimónides de Buenos Aires con la Dra. Julia Harfin. Gran abrazo a todos los colegas argentinos!!! …en especial para ti Laura esperando que te des siempre un tiempito para participar en el blog.

  9. Buena reseña!!!!! muy buen artículo!!
    Los objetivos ortodóncicos de aplanar la curva de Spee es un concepto de sobretratamiento propuesto por Roth, la residiva que ocurra posteriormente dará como resultado una curva funcional.
    En cuanto a la referencia 24 en la formación de la oclusión, los frotamientos mandibulares ocurren sobre la guía de los primeros molares permanentes (cuya formación radicular es completa)compartiendo con las ATMs, ellos son los encargados de la desoclusión ante la todavía ausencia de los caninos, que hacen una función de grupo con los sectores laterales en erupción realizando la alineación tridimencional de este sector.

  10. Dr, excelente artículo, entonces para que se busca aplanar la curva de spee, cuando se colocan los brackets? esta llave de Andrews, está bien enfocada?…con el aplanamiento de la curva de Spee, lo que se hace es provocar o agudizar, los problemas de la ATM? gracias

  11. Gracias por participar. La idea de curva de Spee aplanada como la describen las seis llaves de Andrews, surge de un estudio de casos que no necesitaban tratamiento según el autor. Este estudio fue hecho con la intención principal de encontrar las angulaciones, torques y prominencias vestibulares de las piezas para construir el aparato de arco recto. Pretender llevar esas llaves a todos nuestros casos ortodóncicos, cuya etiología va desde problemas esqueletales hasta problemas de forma, tamaño y proporcionalidad a nivel dentario es no respetar las características individuales de cada paciente. No debemos entusiasmarnos con corregir curvas de oclusión que le permiten al sistema trabajar de un modo óptimo. Nada nos asegura que una vez obtenida la imagen de "oclusión de libro", sin curvas marcadas, el paciente se adapte a ese cambio sin sufrir algún tipo de disfunción, por el contrario lo estaríamos forzando a una adaptación que posiblemente no era necesaria si es que logra alcanzarla.

  12. Interesante observación Rodrigo. El entusiasmo que genera la mecánica de tratamiento de algunas técnicas presenta como una posibilidad realizar cierres de espacios mesializando piezas posteriores varios milímetros para lograr el cierre en casos límite, en los que el camino extractivo era cuestionable y quedaron espacios grandes tras el acomodo del sector anterior. Para lograr dicho cierre jugará un papel preponderante el tipo facial del paciente: los braquis tienen una fuerte y marcada intercuspidación, cualquier activación de cierre siempre tenderá a hundir las piezas anteriores a lingual al apoyarse en ellas. En los tipos dólico, tampoco hay mucha ventaja: al no haber gran fuerza natural para sostener la dimensión vertical, las últimas piezas del arco avanzarían con mucho riesgo de angulación mesial.
    En ningún caso conviene llegar al punto de dejar mucho espacio por cerrar, entonces aquello de que en el sentido a mesial todo siempre es más fácil, automático, según algunos, no es cierto cuando el espacio es muy grande.
    En conclusión, acertadísima tu idea: para cerrar espacios con mecánica de arcos continuos primero hay que nivelar…pero esto es válido principalmente al llevar incisivos a lingual. De atrás para adelante ojalá nunca tengamos que cerrar más de 3 milímetros

  13. Aclarando: sí es posible lograr cierres de atrás hacia adelante, pero el éxito de esta maniobra no sólo dependerá de la pericia de la técnica aplicada sino también y principalmente de las características del caso y del espacio remanente a cerrar.
    Saludos a todos los colegas chilenos!

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