…y tú qué brackets usas???

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Probablemente este sea uno de los temas más frecuentes de conversación entre colegas que practican la ortodoncia. Hablar de prescripciones, marcas, discutir cuál es mejor y escuchar testimonios tales como: “con estos brackets ese tratamiento me quedó espectacular, me costaron un poco más pero valió la pena la inversión”, son experiencias definitivamente muy comunes.

Afirmaciones como esta demuestran la gran influencia que ha generado entre profesionales la difusión de tanta información de tipo comercial, que ha llegado a convencer a un gran sector de que uno de los factores de éxito en un tratamiento ortodóncico es la prescripción o incluso la marca de los brackets.
Los más entusiastas incluso defienden su marca convencidos dogmáticamente de que lo que dicen es una verdad absoluta amparados en su casuística y en la que han observado en ciertas publicaciones, conferencias o cursos (muy costosos y sólo en ciertos países muchos de ellos) sin siquiera sospechar que se trata de una muy inteligente estrategia publicitaria que consiste en ofrecer información útil, real, combinada sagazmente con el ingrediente publicitario.
Pronto la creencia se convierte en hábito, quedando la decisión de compra de brackets en “piloto automático”: para qué voy a cambiar si ya me han mostrado que estos “trabajan” bien. Frases tan comunes en diversas publicaciones como “debemos hacer que se exprese la información de los brackets” terminan por convencer a muchos de que existe la posibilidad de crear una aparatología “inteligente”, casi mágica que tan sólo con colocarla adecuadamente resolverá el caso.
Entendemos que si se trata de creerle a alguien, estamos en seria desventaja en relación a varios famosos internacionales (los más famosos son peleados por los gigantes de la industria ortodóncica para llevarlos a sus filas), así que respetuoso de todas las opiniones paso a sustentar esto que felizmente es defendido también por varios entendidos del mundo que evidentemente no pueden tener una difusión comparable con aquellos que gozan del marketing de las marcas más vendidas.
Primer punto:
Si bien es cierto que la anatomía de las piezas dentarias de los diferentes individuos es muy semejante en cuanto a su forma[1]lo que permitiría crear brackets con gran adaptación, resulta muy importante subrayar que lo que existe entre piezas dentarias es sólo “semejanza”. Bastaría con comparar dos modelos superiores o inferiores entre sí, tomados al azar, para verificar que las piezas si bien coinciden en muchos aspectos morfológicos tales como número, distribución y proporcionalidad de cúspides y surcos no son en ningún caso exactamente iguales[2].
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Suponiendo que las diferencias sean mínimas habría que recordar aquí que al armar el engranaje cuspídeo, los contactos prematuros e interferencias en dinámica basta que sean de unas pocas micras[3][4][5]para que generen un cambio de posición mandibular o potencial disfunción (¿o acaso la ortodoncia tiene carta libre para regalar prematuridades?), por lo que una diferencia anatómica visible al ojo humano ya hace imposible pensar en unas pocas prescripciones útiles para todos los casos.

Segundo punto:
Muchas maloclusiones han funcionado así por algún tiempo antes de llegar a tratarse. Con los dientes en esas posiciones, el paciente mastica y bruxa generando diferentes tipos y grados de desgaste modificando así su anatomía original sobre las áreas de contacto con el antagonista. Pensar que el diseño de brackets hecho sobre oclusiones ideales, no desgastadas (casi todas las prescripciones toman como punto de partida el trabajo de Andrews[6]), pueda trabajar con las mismas referencias de posición y expresando su “información”, supondría en el mejor de los casos, la necesidad de reconstrucción total y perfecta de cada pieza afectada.
 
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Tercer punto:
El problema no sólo es de anatomía dentaria, pues la gran variedad de relaciones en los tres planos del espacio de las bases óseas, exige una posición diferente para cada pieza dentaria en cada caso para compensar esas diferencias. Bastaría con observar en detalle la publicación del propio Andrews[7]en la que en forma transparente divulga los números de angulación mesiodistal, inclinación vestíbulo lingual y prominencia vestibular de sus 120 casos ideales, en los mismos en los que se puede apreciar la gran variabilidad de números, los mismos que originan el famoso promedio con el que se construyeron los brackets. Se puede notar incluso que en una misma boca es frecuente que dichas medidas sean diferentes por hemiarcada.
En otras palabras, si a esos casos ideales se le colocaba de manera perfecta siguiendo las indicaciones del autor, el propio aparato diseñado por Andrews y se les ponía arcos “full size”, el resultado hubiera sido desarmar esas oclusiones ideales.
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Cuarto punto:
Si a pesar de los puntos expuestos anteriormente quisiéramos de todos modos lograr la “expresión de los brackets” nos encontraríamos con más consideraciones a tomar en cuenta.    
La “información” que pretenden llevar los brackets tiene cuatro características: angulación mesiodistal, torque, rotación y grosor vestibulo lingual coordinado para compensar las diferentes prominencias de las superficies vestibulares de las piezas dentarias. Queda claro que para que ellas se expresen de un modo semejante, el primer factor es la ubicación de la aparatología. Todas las características a expresar se modifican si la colocación sufre pequeñas diferencias en cualquier sentido del espacio, de modo que aún en la hipótesis negada de casos clonados con anatomías dentarias intactas, exactamente iguales y con relaciones esqueletales idénticas, sería indispensable además una colocación exactamente igual de los brackets siempre, circunstancia muy poco probable.
Y aún logrando esa colocación perfecta de la aparatología, otro factor indispensable para tener capacidad de expresión completa del bracket sería la necesidad de colocar arcos “full size” lo que en la práctica clínica es muy poco frecuente por lo innecesario que resulta.
Quinto punto:
Pero sigamos insistiendo. Si hasta este punto alguien todavía estuviera imaginando que la prescripción debe expresarse totalmente, por lo que deben usarse los ya mencionados arcos “full size” en muchos casos, aún en este punto tendríamos como desbaratar esa posibilidad, pues está demostrada la dependencia de la expresión del torque de variables tales como la dureza y rigidez de las paredes del bracket, la elasticidad del alambre, el modo de ligadura de los arcos y las variables en la manufactura de cada uno de los elementos del sistema[8][9].
Si tenemos claros estos cinco puntos, no hay discusión posible: no sólo es innecesario, ni siquiera es conveniente que se exprese la famosa prescripción de los brackets, por exclusiva o muy bien pensada que estuviera. Queda claro también que al margen de cual sea la prescripción a utilizar, inclusive con brackets sin prescripción, lo fundamental será la colocación de los mismos, pues en el momento en que esto se hace se está dirigiendo en forma individual y de acuerdo a la necesidad del caso, la posición final de cada pieza dentaria.
Otro tema a discutir es la forma del bracket, pues se han propuesto muchos diseños pensando en minimizar fricción para optimizar el movimiento. Pero esto será motivo de otro post. Aquí hemos querido centrarnos en el tema prescripción.


[1] Lee, Robert.L. “Esthetics and its relationship to function” en   Rufenacht, Claude D.D.S. “Fundamentals of Esthetics” Chapter 5. Quintessence Publishing Co., Inc. Lombard, Illinois. 1990.
[2] Figún, Mario.E. Garino, Ricardo.R. “Anatomía odontológica funcional y aplicada”. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. Segunda edición. 1994
[3] Okeson, J.P. “Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares”. Harcourt Brace. Cuarta edición. 1999.
[4] Manns Freese A, Díaz Silva G. “Sistema estomatognático”. Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Empigraf. Santiago. 1983.
[5] Ash MMRamfjord SP. “Occlusion”. WB Saunders Company. Philadelphia. Cuarta edición. 1995
[6] AndrewsLawrenceF. “Six Keys to Normal Occlusion”, Am J. Orthod.62:296-309. 1972
[7] Andrews, Lawrence F. “Straight Wire. The Concept and Appliance”. L. A. Wells Company. 1989.
[8] Gioka Christiana, DDS. Eliades Theodore, DDS, MS, Dr Med, PhD. “Materials-induced variation in the torque expression of preadjusted appliances”. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:323-8
[9] Sebanc John.   Brantley William A.  Pincsak John J.  Conover John P. “Variability of effective root torque as a function of edge bevel on orthodontic arch wires”. Am. J. Orthod. July 1984
Richard Landers

Richard Landers

Soy autor y fundador de este blog. Docente de la especialidad de Ortodoncia y Ortopedia maxilar, clínico exclusivo en el área, runner y ahora blogger.
Este 2020 cumplo 27 años de docente.
Ante la responsabilidad que implica participar de la formación de profesionales dentro de la especialidad, es que surge la idea de escribir este blog, consciente de que la verdad aceptada hoy puede ser discutida mañana pero convencido de que el filtro del razonamiento crítico es capaz de generar argumentos capaces de perdurar en el tiempo.
Richard Landers
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16 comentarios en “…y tú qué brackets usas???

  1. Muy interesante, efectivamente ahora la mayoría esta acostumbrada a seguir lo que es mas popular o mas comercial. Es mas importante enfocarse en lo que uno quiere para los tratamientos en vez de pensar solo en marcas comerciales

  2. Bastante buena la explicacion. Pero al llegar al quinto punto pareces caer en redundancia cuando mencionas "dureza y rigidez de las paredes del bracket". Es un error o hay alguna explicacion adicional???

  3. Aunque se suelen emplear como sinónimos, dureza y rigidez son dos conceptos diferentes. Rigidez se refiere a la dificultad que ofrece un cuerpo a ser flexionado o deformado ya sea temporal o permanentemente. Dureza se usa más para superficie, se refiere a la dificultad para hacerse rayaduras. Ambos conceptos son aplicables a las paredes de un bracket, pues si estas fueran deformables, como puede ocurrir en ciertos brackets polímeros, la probabilidad de expresar torque quedaría en la deformación del bracket sin que se entere el diente. Igualmente las rayaduras en el interior de un bracket no permitirían se exprese la información como uno supondría que puede suceder.

  4. Què interesante lectura Richard ! Has dicho cosas muy ciertas pero tienes que justificar en parte la "informaciòn comercial" que cada empresa fabricante de braces hace de sus productos ya que sin marketing el producto no llegaria a la mayoria de los usurios para que puedan probar sus bondades (muchas veces por curiosidad primero antes que por convencimiento absoluto). Segundo, , de todas maneras las "herramientas " que usamos si son tan importantes como el nivel de adiestramiento y razonamiento que pueda tener el pràctico, no solo basta con ser un experto en la material, hay que tener instrumentos apropiados y creo que muchas fabricas al tener departamento de investigaciòn estàn buscando constantemente mejorar sus tecnologìas para facilitar nuestro trabajo , eso sucede con casi todos los campos de la ciencia, la tecnologìa se va mejorando con el tiempo y eso es gracias a la inversiòn de la empresa privada con la ayuda de profesionales que buscan, prueban,hacen examen de conciencia hay veces y rediseñan, modifican, mejoran a travès de tiempo sus conceptos y prescripciones.
    Has dicho tambien una gran verdad cuando te refieres a las diferencias anatomicas de las piezas dentarias y por lo tanto de cada paciente en particular, ya existen tecnologias de prescripciones individualizadas, te recomeindo que curiosees en INSIGNIA , lamentablemente aùn por el costo no està al alcance de todos, pero esa a mi forma de pensar seria la forma ideal de tratar a los pacientes. A pesar de que no podamos usar insignia hay otras prescripciones que contemplan prescripciones variables para muchas de las piezas dentarias anteriores y asi no "usar una sola receta de cocina" para todos los casos de ortodoncia que acudan a la oficina.
    Un abrazo y saluda a tu esposa.

    TINA LINARES
    REPRESENTANTE DE ORMCO EN PERU.

  5. Muchas gracias por tu comentario Tina. Has contribuido con el blog planteando tu punto de vista. Coincido contigo: gracias a la inversión privada es que se puede desarrollar la tecnología. Si no hubiera sucedido esto con la ortodoncia seguiríamos separando todas las piezas con alambre de latón para hacerles bandas. Hacia adonde apunta mi crítica es al modo en que muchas veces se pretende vender nuevos sistemas. Estoy seguro que, como yo, has escuchado más de una vez a algún visitante con cierta trayectoria que pretende explicar lo impresionante de cómo se mueven los dientes desde el principio del tratamiento con un sistema “X” gracias a la prescripción del aparato, abusando del entusiasmo de los espectadores que en ese primer momento no se detuvieron a pensar que los primeros arcos, por lo general, redondos y muy delgados…no son capaces de leer ninguna prescripción!!!
    La inversión privada por supuesto que merece ganancias a cambio de los beneficios que aporta, pero no debería confundir a la opinión pública con afirmaciones como aquella. Bastaría con exponer con claridad las ventajas reales de cada producto que ofrece.
    Espero te des siempre un tiempito para seguirnos y sigas aportando con tus comentarios.
    Fuerte abrazo

  6. Muy interezante blog Dr. Richar, lo felicito; hay mucho por debatir…a ver so lo hacemos personalmente en la SPOFM, que lo espra siempre con los brazos abiertos.

    Un fuerte abrazo.

  7. Gracias Jimmy, encantado siempre de ir por la Sociedad. A ver si invitas a la gente de por allá, que es muy estudiosa, a darse una vuelta por el blog y que con toda confianza discrepen, critiquen, así el aporte que salga de aquí pueda ser mayor.
    Fuerte abrazo también para tí.

  8. buenas observaciones desde distintos ángulos ,y sin que dejen de ser importantes los avances en la calidad de los materiales no debemos descuidar nuestro aporte reforzando y mejorando nuestro criterio para el uso de los mismos
    un abrazo
    OAV

  9. Muy buena pubicacion dr Landers …fui alumno suyo en pregrado en UNFV y ahora q me especializo encontrar su blog me parecio muy util y ojala podamos compartir ideas y conocimientos …saludos
    Paul Rodriguez R
    R3 Ortodoncia UPCH

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